To nie to samo: dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej i Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM)

Bez względu na to, że znaczeniowo oba pojęcia się pokrywają, na gruncie prawa oznaczają co innego i koniecznie należy rozumieć różnice. Pamiętajmy, że za dokumentację medyczną odpowiada przedstawiciel zawodu medycznego. Krajowa Izba Fizjoterapeutów przygotowała darmową usługę dedykowaną do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Finezjo jest dostępne dla praktyk fizjoterapeutycznych i podmiotów leczniczych. Warto podkreślić, iż tylko samorząd zawodowy fizjoterapeutów stworzył i udostępnił nieodpłatną usługę wsparcia w tym zakresie.

Od 1 stycznia 2021 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona zgodnie z poniższymi wytycznymi.

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej

To jest to, co w wielkim skrócie i roboczo nazywamy kartą pacjenta. Szczegółowe informacje na temat tego, co się składa na dokumentację medyczną, prowadzoną przez fizjoterapeutę w zależności od formy prowadzenia działalności znajduje się tutaj: https://pomoc.kif.info.pl/dokumentacja-medyczna-fizjoterapeuty-rozporzadzenie-ministra-zdrowia-z-dnia-6-kwietnia-2020-r/

Zasadniczą formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna.¹

Od tej zasady wprowadzone zostały 2 wyjątki, kiedy dopuszcza się prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej:

  1. jeżeli przepis rozporządzenia (tego lub innego) tak stanowi lub
  2. warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia „przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu.”²

UWAGA!

W każdym przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci papierowej trzeba będzie wykazać, że taki wyjątek w konkretnym przypadku zachodzi i będzie on podlegał ocenie (m.in. organów kontrolnych) z punktu widzenia spełnienia przesłanek wskazanych w rozporządzeniu. Nie można wykluczyć, że w konkretnym przypadku odstąpienie od zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej zostanie uznane za nieuzasadnione.

[1] zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

[2] Pełny tekst informacji dostępny jest na stronie: Komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl (www.gov.pl)

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)

EDM nie należy mylić z dokumentacją medyczną w postaci elektronicznej (np. w formie indywidualnej karty opieki fizjoterapeutycznej). Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) została określona w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia i obejmuje:

  1. recepty elektroniczne (tzw. e-recepty);
  2. skierowania elektroniczne (e-skierowania);
  3. elektroniczne zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy (e-zlecenia);
  4. inne enumeratywnie określone dokumenty³, do których na dzień dzisiejszy należą:
    • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
    • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
    • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
    • opis badań diagnostycznych, z wyjątkiem wyników badań laboratoryjnych wraz z opisem (w tym zakresie przepis wchodzi w życie od 25 kwietnia 2021 r.).

Obecnie zakres EDM nie obejmuje zatem dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutów, w tym karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.

e-skierowania

Skierowania są wystawiane w postaci papierowej albo elektronicznej (art. 59aa ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Od dnia 8 stycznia 2021 r. w postaci elektronicznej stanowiącej EDM będą wystawiane skierowania na⁴:

  1. ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia⁵;
  2. badania:
    • echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
    • endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
    • medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
    • rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
    • tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
  3. leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Obecne przepisy co prawda nie umożliwiają wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą, ale trwają intensywne prace nad rozszerzeniem zakresu e-skierowań na kolejne świadczenia zdrowotne np. z zakresu psychiatrii oraz rehabilitacji. Zobacz pismo w tej sprawie, jakie otrzymaliśmy z MZ!

e-zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy

Ustawa z dnia 27 listopada 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii kadr medycznych (Dz. U. poz. 2401), opublikowana w Dz. U. w dniu 29 grudnia 2020 r.  rozszerzyła od dnia 1 stycznia 2021 r. zakres EDM o zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy.

Ustawa przewiduje, że zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy są wystawiane w postaci elektronicznej, przy czym jedno zlecenie może dotyczyć wyrobu medycznego określonego tą samą grupą i liczbą porządkową, a w przypadku soczewek okularowych korekcyjnych – tą samą grupą. Zlecenie w postaci elektronicznej wystawia się w formie dokumentu elektronicznego podpisywanego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Fundusz.

Dopuszcza się wystawianie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zleceń naprawy w postaci papierowej w przypadku braku dostępu do serwisów internetowych lub usług informatycznych Funduszu, a także w przypadku braku możliwości podpisania kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Fundusz.

[3] Zob. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej

[4] Zob. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej

[5] Rozporządzenie w tej sprawie zostało w dniu 29 grudnia 2020 r. skierowane do ogłoszenia, z terminem wejścia w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia: https://legislacja.gov.pl/projekt/12341753/katalog/12751971#12751971

WAŻNE!

Do dnia 30 czerwca 2021 r. zlecenia są obligatoryjnie wystawiane, weryfikowane i realizowane na dotychczasowych zasadach, a od dnia 1 lipca 2021 r. do dnia 31 grudnia 2021 r. mogą być wystawiane, weryfikowane i realizowane na dotychczasowych zasadach.

Oznacza to, że obowiązek wystawiania, weryfikowania i realizowania na nowych zasadach ma być realizowany od 1 stycznia 2022r.

Rzetelna informacja: jaki jest stan prawny?

Krajowa Izba Fizjoterapeutów pracuje z Ministerstwem Zdrowia w celu wypracowania jasnych i czytelnych przepisów, również w zakresie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej oraz EDM. KIF zwróciła się po raz kolejny o jednolitą interpretację ze względu na różniące się stanowiska prezentowane w różnych komunikatach i korespondencji z różnymi odbiorcami. Obecne stanowisko opiera się na treści aktów prawnych: ustaw i rozporządzeń.

W związku z błędami merytorycznymi, które polegają na myleniu pojęć EDM i dokumentacji medycznej w formie (postaci) elektronicznej, pojawiającymi się w dyskusji publicznej oraz wynikającej z tego dezinformacją fizjoterapeutów zachęcamy do zapoznania się z prawnymi i rzetelnymi informacjami, które są dostępne już od 2018 r. na stronie internetowej Krajowej Izby Fizjoterapeutów:

https://kif.info.pl/informacje/komunikat-w-sprawie-dokumentacji-medycznej/

https://kif.info.pl/obowiazek-prowadzenia-dokumentacji-medycznej-przez-fizjoterapeutow/

Zalecamy, aby czerpać wiedzę ze źródeł oficjalnych: rekomendujemy śledzenie oficjalnych informacji i/lub źródłowych aktów prawnych, które są publikowane na stronie www.kif.info.pl oraz na stronie Ministerstwa Zdrowia.