Nie zgadzamy się na dalsze lekceważenie potrzeb zdrowotnych polskich pacjentów!
z prezesem Krajowej Rady Fizjoterapeutów, dr hab. n. med. Maciejem Krawczykiem rozmawia Tomasz Borowski, rzecznik prasowy Krajowej Izby Fizjoterapeutów
Tomasz Borowski (TB): Panie prezesie docierają do nas głosy naszych koleżanek i kolegów, którzy borykają się z problemem braku możliwości modyfikacji skierowań na fizjoterapię, którą gwarantuje nam ustawa o zawodzie fizjoterapeuty.
Maciej Krawczyk (MK): Niestety, takich głosów jest coraz więcej. Zmieniła się bowiem praktyka Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. W obecnych przepisach nie jest jasno napisane, czy fizjoterapeuci mają prawo do zmiany skierowania. Jednak praktyka płatnika oparta między innymi na opinii Ministerstwa Zdrowia dopuszczała taką sytuację. W pierwszych dniach października tego roku pojawiła się inna, przeciwstawna opinia. Ministerstwo Zdrowia uznało, że fizjoterapeuci nie mają jednak prawa do dokonywania modyfikacji zleceń lekarskich.
TB: Jak to?
MK: Tylko proszę nie pytać skąd taka zmiana. Dla mnie to bardzo dziwna i niejasna sytuacja. W projekcie rozporządzenia ministra zdrowia, tak zwanego „koszykowego”, nad którym trwają właśnie prace, też nie jest jasno napisane, czy możemy modyfikować skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne czy nie. Jeśli ten akt wejdzie w życie w takim kształcie, to w praktyce oznaczać będzie drastyczne wydłużenie czasu oczekiwania na rehabilitację ambulatoryjną dla ponad miliona polskich pacjentów. Informowaliśmy o tym ministerstwo wielokrotnie. Powiem więcej: na pewnym etapie prac nasze postulaty zostały wprowadzone, a potem zniknęły…
TB: Dlaczego czas oczekiwania pacjentów ma się wydłużyć?
MK: Po pierwsze i najważniejsze: dlatego, że my fizjoterapeuci poważnie traktujemy swoich pacjentów i chcemy ich skutecznie leczyć, zgodnie z ich indywidualnymi potrzebami zdrowotnymi. Jeśli nic nie zmieni się w ministerialnym rozporządzeniu, jedynym sposobem na dostosowanie zlecenia lekarskiego do aktualnego stanu pacjenta będzie odesłanie go z powrotem do lekarza, celem uwzględnienia zmian zdrowotnych pacjenta, które pojawiły się od chwili wystawienia skierowania.
Po drugie, według naszych szacunków około 90 procent pochodzących od lekarzy POZ skierowań zawiera braki formalne: jest nieczytelna lub pusta. W sytuacji wykrycia przez fizjoterapeutę błędnego zapisu na skierowaniu (np. zlecenie zabiegu na lewy staw biodrowy zamiast na prawy), prawo obliguje nas do odesłania pacjenta do lekarza prowadzącego, by ten skorygował błędny zapis.
I wreszcie po trzecie: nikt z nas nie chce łamać prawa i ponosić za to konsekwencji. A w powyższych sytuacjach jedynym postępowaniem zgodnym z prawem jest odesłanie pacjenta do lekarza.
TB: To rzeczywiście bardzo wydłuży kolejki pacjentów…
MK: Niestety tak. Już dziś na fizjoterapię ambulatoryjną oczekuje się nawet sześć miesięcy. Z ponad miliona oczekujących pacjentów zrobi się liczba, którą bardzo trudno oszacować. Podobnie trudno określić, o ile wydłuży się ten czas bez szybkiej korekty tych niekorzystnych dla pacjentów przepisów. Pacjent będzie musiał z powrotem wrócić do swojego lekarza, a przed tą wizytą będzie musiał odczekać zwykle tydzień albo dwa tygodnie. W tym czasie jego miejsce w ambulatorium na zabiegi fizjoterapeutyczne już zostanie zajęte przez innego pacjenta. Moim zdaniem, średnio wydłuży przynajmniej o miesiąc przyjęcie każdego z pacjentów.
TB: Ktoś, kto nie bardzo interesuje się tematem, mógłby zapytać, dlaczego w ogóle konieczne jest modyfikowanie zleceń lekarskich przez fizjoterapeutów.
MK: Określone w skierowaniu lekarskim zabiegi i procedury fizjoterapeutyczne są aktualne w chwili jego wypisywania. Niestety, pacjent trafia do fizjoterapeuty zwykle po trzech, czterech miesiącach od skierowania i zwykle ma już zupełnie inne potrzeby zdrowotne. Na przykład trzy miesiące temu bolało go biodro, ale w momencie przyjścia do fizjoterapeuty, zaczęło boleć już go również kolano. Inną kwestią jest fakt, że część skierowań lekarzy to skierowania puste, które lekarze dają fizjoterapeutom do samodzielnego wypełnienia. Znamienita część środowiska lekarskiego już bowiem od dawna uważa, że to my powinniśmy zajmować się wypisywaniem zabiegów fizjoterapeutycznych. To zresztą zrozumiałe. W sytuacji, kiedy lekarze wypisują skierowania na badania diagnostyczne, nikt nie wskazuje przy pomocy jakiej wirówki czy jakich odczynników ma być badana krew. A zawód fizjoterapeuty w myśl ustawy jest samodzielnym zawodem. Dowodów na to dostarcza świetnie prosperujący w Polsce rynek prywatny. Pacjent trafia ze skierowaniem od lekarza, ale to fizjoterapeuta planuje terapię i ponosi odpowiedzialność za jej efekty. Tak jak diagnosta ponosi odpowiedzialność za wynik badania.
TB: Zatrzymajmy się na moment przy odpowiedzialności. Jeśli lekarz wypisuje skierowanie, to oczywiście on bierze za nie odpowiedzialność. Jeśli fizjoterapeuta samodzielnie planuje terapię to on ponosi odpowiedzialność. A kto odpowiada za skutki modyfikacji skierowania?
MK: Odpowiada za nie fizjoterapeuta. To fizjoterapeuta bierze odpowiedzialność za wszelkie dokonane przez siebie zmiany w zleceniu zabiegów. Oczywiście, my fizjoterapeuci nie rościmy sobie prawa do stawiania diagnoz w sensie lekarskim, ale zajmujemy się diagnozowaniem na poziomie funkcji i aktywności pacjenta. A tylko taka diagnostyka gwarantuje powrót pacjenta do sprawności. Lekarz kierując do nas pacjenta, podejmuje decyzję o oddaniu go pod naszą opiekę. Czy lekarz rodzinny mówi psychologowi, jak ma postępować z pacjentem? Nie. Kieruje go pod opiekę specjalisty i to on decyduje o dalszym leczeniu w obrębie swojej specjalności.
TB: Dlaczego więc tak się nie dzieje w przypadku fizjoterapeutów? Dlaczego tkwimy ciągle w starym systemie?
MK: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w swojej obecnej propozycji nie uwzględnia nowoczesnego, promowanego przez Światową Organizację Zdrowia od kilkunastu lat systemu, który opiera się na analizie, jakie pacjent ma potrzeby w zakresie aktywności i co jest jego problemem na poziomie aktywności codziennej. To zupełnie inne spojrzenie na problem sprawności pacjenta od tego, w którym skupiamy się na przykład na pomiarach zakresu ruchu w stawach. Nowoczesna fizjoterapia opiera się na wytycznych, jakie od kilkunastu lat proponuje Światowa Organizacja Zdrowia w postaci ICF (międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia – przyp. TB).
TB: Czyli na zmianach znów straci pacjent?
MK: Tak to, niestety, wygląda. Ponieważ my, fizjoterapeuci, nie zgadzamy się na dalsze lekceważenie potrzeb zdrowotnych polskich pacjentów! Zamiast skutecznego, właściwego leczenia, cały czas konfrontujemy się z problemami ponad miliona polskich pacjentów, którzy cały czas czekają na nowoczesną fizjoterapię i otrzymują zamiast niej nędzny, mizerny i dyskontowy produkt w postaci czegoś, co nie działa lub jest skuteczne na poziomie niewiele przewyższającym efekt placebo. W związku z tym, pacjenci powtarzają swoje kompletnie nieskuteczne zabiegi po kilka razy w ciągu roku. Przypomina to wszystko chodzenie w labiryncie, z którego nie ma wyjścia.
TB: Błędne koło!
MK: Owszem, a błędnego koła nie można przerwać w jednym miejscu. Błędne koło trzeba przerwać w kilku miejscach. Trzeba zmienić sposób postępowania fizjoterapeutycznego, dokumentację, jak i sposób rozliczania. Dopiero wtedy państwo jako płatnik będzie widziało rezultaty takiego skutecznego leczenia.
TB: Ginie w tym wszystkim polski pacjent! A przecież wszystkie zmiany motywuje się zawsze jego dobrem. Ktoś mógłby pomyśleć, że fizjoterapeuci w całej tej sytuacji wykorzystują slogany o dobru pacjenta, bo chcą po prostu zmian korzystnych dla siebie…
MK: Pacjent jest w tym systemie biernym uczestnikiem całego procesu rehabilitacji i nikt go nie rozlicza na przykład z tego, czy stosuje się do zaleceń. Dzieje się tak, bo zwykle pacjent bierze krótki, dziesięciodniowy cykl terapii i na tym koniec; zostaje pozostawiony samemu sobie i najczęściej nie wie on, co ma dalej robić. Dlaczego fizjoterapia prywatna przynosi efekty? Bo jest inaczej prowadzona. Tam pacjent nie płaci za zabiegi, a za efekty. A płatnik płaci za zabiegi, ale nie obchodzi go ich skuteczność. Polski pacjent potrafi sam ocenić, co jest dla niego korzystne. A czy zmiany są również korzystne i dla nas? Proszę pamiętać, że od lat taka była praktyka, więc raczej mówimy o usankcjonowaniu stanu rzeczy, który pozwalał normalnie funkcjonować pacjentowi. Tak więc, korzyść dla nas jest taka, że nie będziemy karani za dobrą pracę, realizowaną zresztą zgodnie z ustawą o zawodzie fizjoterapeuty. Akt ten jest – podkreślę, wyższego rzędu niż rozporządzenie – gwarantuje nam samodzielność zawodową.
TB: Obecny system refundacyjny niweczy kompletnie pracę fizjoterapeutów. Dobrze pana rozumiem?
MK: Tak. Ciągle sprowadza się nas do odtwórczej roli realizatorów skierowań, przez co łamane są przepisy ustawy o zawodzie fizjoterapeuty. Ci sami ludzie, którzy nie widzą potrzeby samodzielności zawodowej fizjoterapeutów, podtrzymują patologiczny system skierowań i realizacji ich przez fizjoterapeutę. Najczęściej jest tak, że ten, kto przepisuje fizjoterapię nie ma pojęcia, jak taka terapia w ogóle wygląda. Nie ma też wiedzy, jakie przynosi ona efekty. Zwykle bywa tak, że lekarz pierwszego kontaktu kieruje pacjenta na rehabilitację, a potem widzi go dopiero za rok podczas kolejnej wizyty. Nie otrzymuje więc on żadnej zwrotnej informacji na temat skuteczności zalecanego leczenia fizjoterapeutycznego. I to jest to błędne koło, o którym my, fizjoterapeuci, mówimy od kilkunastu lat.
TB: Jak w takim razie można to zmienić?
MK: Jeżeli chcemy skutecznie leczyć naszych pacjentów, to musimy to błędne koło przerwać w kilku, istotnych dla całego procesu, miejscach. Jeżeli będziemy u pacjenta z bólem likwidować tylko stan zapalny, a nie będziemy zwiększać zakresów ruchu, poprawiać siły mięśniowej, a przez to jego funkcji i sprawności, to pacjent nie ma żadnych szans na wyleczenie. Takie leczenie jest po prostu fikcją.
TB: A może po prostu komuś na utrzymaniu tej fikcji zależy?
MK: Nie można wykluczyć, że są takie osoby. Urzędnicy, którzy decydują o kształcie usług medycznych w Polsce zwykle nie mają pojęcia o specyfice pracy fizjoterapeuty z pacjentem. Wiedzę opierają wyłącznie na zasłyszanych informacjach. A ich poziom merytoryczny bywa różny. Poza tym najbezpieczniej i najwygodniej dla urzędnika jest zostawić sprawy takimi, jakimi są. Każda bowiem zmiana wymaga aktywności i wyjścia poza swoją strefę komfortu. Dla nas jednak liczy się przede wszystkim komfort, dobro i bezpieczeństwo zdrowotne polskich pacjentów.
TB: Panie prezesie, bardzo dziękuję za rozmowę.
MK: Ja również dziękuję.
