Komunikat w sprawie dokumentacji medycznej

W związku z licznymi zapytaniami dotyczącymi prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, przedstawiamy informacje dotyczące aktualnego stanu prawnego w tym zakresie.

Dokumentacja w postaci elektronicznej to nie EDM

Ważne jest wyjaśnienie, że dokumentacja, która prowadzona jest w postaci elektronicznej nie jest EDM. Zakres i warunki prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069), szczególnie § 80 i nast. rozporządzenia. Rozporządzenie określa w szczególności wymagania dla systemu teleinformatycznego, w którym jest prowadzona, warunki udostępniania, zabezpieczenia i ochrony.

Dokumentacja w postaci elektronicznej – obowiązki wobec NFZ

Jednym z kryteriów premiujących w ramach konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest prowadzenie historii zdrowia i choroby dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań co najmniej przez nanoszenie danych za pomocą wydruku.

Stąd, w oparciu o art. 158 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) należy pamiętać, że podmioty wykonujące działalność leczniczą, które w toku postępowania konkursowego zadeklarowały prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej związane są tym warunkiem przez cały okres obowiązywania umowy z NFZ.

Co to jest EDM?

EDM jest normowana ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, z późn. zm.). Są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

1. recepty;
2. skierowania;

oraz

1. dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy.

Na dzień dzisiejszy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. poz. 941), elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:

1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.);

3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Od 25 kwietnia 2020 r. elektroniczną dokumentację medyczną będzie stanowić także opis badań diagnostycznych innych niż badania laboratoryjne. Natomiast wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem wejdą w zakres elektronicznej dokumentacji medycznej od 25 kwietnia 2021 r.

Dane, w tym dane osobowe i jednostkowe dane medyczne, zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej, zgromadzone w systemie teleinformatycznym mają być udostępniane za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej. Podmiot wykonujący działalność leczniczą zamieszcza w SIM dane umożliwiające pobranie danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej przez inny uprawniony podmiot lub pobranie dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne.

Zgodnie z przepisami przejściowymi gotowość podłączenia systemów miała nastąpić do 31 grudnia 2019 r., a udostępnienie danych zawartych w EDM, za pośrednictwem SIM – od 8 stycznia 2021 r.

Etapy prac nad wdrożeniem EDM dostępne są na stronie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – jednostce odpowiedzialnej za system teleinformatyczny, link: https://www.csioz.gov.pl/

Stanowisko KIF

Mając na względzie, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej oraz prowadzenie EDM jest nieunikniony w najbliższej przyszłości Krajowa Rada Fizjoterapeutów zaleca dostosowywanie się do wymogów w tym zakresie. Prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej zwiększa konkurencyjność podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych i zwiększa szansę zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (jest to bowiem sytuacja premiowana przy ocenie ofert). W tym celu, aby ułatwić fizjoterapeutom, członkom Krajowej Izby Fizjoterapeutów, prowadzanie takiej dokumentacji, KIF pracuje nad opracowaniem systemu teleinformatycznego zgodnie z wytycznymi KRF do prowadzenia dokumentacji medycznej przez fizjoterapeutów, który niebawem będzie przekazany do dyspozycji fizjoterapeutów, w pierwszej kolejności prowadzących indywidualne praktyki fizjoterapeutyczne.

Warto pamiętać, że w przypadku zgłoszenia w postępowaniu konkursowym przed NFZ podmioty, które zadeklarowały posiadanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej zobowiązane są do spełniania tego warunku przez cały okres obowiązywania umowy z NFZ.