„Fizjoterapeuta jest obowiązany: (…) prowadzić i udostępniać
dokumentację medyczną (…)”
Samodzielność zawodowa wiąże się ze szczególną odpowiedzialnością za należyte, zgodne ze standardami i wiedzą medyczną wykonywanie obowiązków. Jednym z nich jest ustawowy obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Od tego zapisu nie ma żadnych odstępstw. Każdy fizjoterapeuta ma więc bezwzględny obowiązek prawny prowadzenia dokumentacji medycznej i każdy pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Koniecznie trzeba pamiętać, iż dokumentacja medyczna to najważniejszy dowód w ewentualnej sprawie o błąd medyczny.
Elementy dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna to chronologiczny zbiór danych, który dotyczy stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Obowiązkowe elementy dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutę zostały opisane w § 54 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Zgodnie z przywołanym § 54 Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
- zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
- indywidualną w formie karty pacjenta.
Księga rejestrowa podmiotu leczniczego w ramach, którego realizowane są świadczenia fizjoterapeutyczne musi zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego realizującego świadczenie zdrowotne, które winno zawierać:
- nazwę podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
- nazwę zakładu, a w przypadku podmiotu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
- nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
- adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;
Indywidualna karta pacjenta musi zawierać poprawną identyfikację pacjenta, która zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta powinna zawierać:
- nazwisko i imię (imiona),
- datę urodzenia,
- oznaczenie płci,
- adres miejsca zamieszkania,
- numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.
Kolejnym elementem, który koniecznie powinien znaleźć swoje miejsce w dokumentacji stanowią dane pozwalające na identyfikację fizjoterapeuty udzielającego świadczenia. Są to:
- nazwisko i imię,
- tytuł zawodowy,
- uzyskane specjalizacje,
- numer prawa wykonywania zawodu –
- podpis;
Kolejny element to opis medyczny przypadku dotyczący ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz wizyt i świadczeń ambulatoryjnych lub wizyt i świadczeń domowych. W pierwszej części powinny znaleźć się informacje stałe, niezmienne wynikające z profilu zdrowotnego pacjenta, jak np. informacje o:
- przebytych chorobach, urazach,
- chorobach przewlekłych,
- pobytach w szpitalu,
- zabiegach lub operacjach,
- uczuleniach,
- obciążeniach dziedzicznych,
- orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.
W drugiej części winien znaleźć się dokładny opis przebiegu wizyty. W przypadku świadczeń fizjoterapeutycznych powinna ona zawierać:
- datę wizyty ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
- dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
- adnotacje o zaleceniach,
- wynik badań fizjoterapeutycznych wraz z opisem,
- opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
Każdy wpis w dokumentacji należy wprowadzić niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Nie jest to jedynie dobra praktyka, lecz wynika to z przepisów prawa. Należy również pamiętać, że każdy poprawiany wpis w dokumentacji należy skreślić i koniecznie podać adnotację o przyczynie błędu. Następnie wpisać datę poprawki, a całość opatrzyć podpisem i numerem prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty, który wprowadził korektę.
Zachowanie wszystkich elementów powyższej procedury jest niezmiernie ważne. Dopisywanie informacji, poprawianie, edytowanie i modyfikowanie dokumentacji medycznej bez zachowania tego ścisłego rygoru może skutkować odpowiedzialnością Kodeksu Karnego (fałszowanie dokumentów).
Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza kierującego/ zlecającego zabieg leczniczy.
W celu przypomnienia skierowanie na cykl zabiegów zawiera:
- pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;
- imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
- rozpoznanie w języku polskim;
- kod jednostki chorobowej według Klasyfikacji ICD-10;
- choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepione urządzenia wspomagające pracę układu krążeniowo-oddechowego lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji;
pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawienia skierowania.
W przypadku skierowania na cykl zabiegów wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego będącego lekarzem specjalistą dziedzinie: rehabilitacji ogólnej lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, skierowanie to może zawierać zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne oraz liczbę poszczególnych zabiegów w cyklu zabiegów.
