Rehabilitacja dzieci po przechorowaniu Covid-19

COVID-19 (coronavirus disease 2019) jest chorobą wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2. Jest wysoce zakaźną chorobą obejmującą układ oddechowy, która w kolejnych etapach doprowadza do jego niewydolności, obniżenia wydolności fizycznej oraz psychicznej. Większość osób przechodzi COVID-19 łagodnie w domu, bez potrzeby specjalistycznego leczenia, a przebieg infekcji porównywalny jest z przeziębieniem lub grypą. Jednakże u 15-20% osób obserwuje się ciężki przebieg choroby, a w 2-3% przypadków dochodzić może nawet do zgonu. Najczęstszymi objawami są: gorączka, zmęczenie, suchy kaszel, duszność i ból mięśni. Wraz z rozwojem objawów w wielu przypadkach dochodzi do zapalenia płuc, często współistniejącego z różnymi i niejednorodnymi powikłaniami.

Choć ciężka postać COVID-19 występuje u dzieci stosunkowo rzadziej niż u dorosłych, to jednak pojawienie się konsekwencji klinicznych może istotnie wpłynąć na obecną i przyszłą jakość zdrowia i życia. Jako najczęstsze objawy infekcji przyjmuje się kaszel (55,9%), gorączkę (51,1%), katar (20%), bóle mięśni i zmęczenie (18,7%). Dodatkowo z różnym nasileniem pojawiają się bóle głowy, trudności w oddychaniu, duszność, utrata smaku i zapachu, ból gardła, nudności, biegunka. W konsekwencji rozwijających się objawów u pacjentów w różnym wieku rozwija się utrata siły nasilająca się w trakcie podejmowania aktywności fizycznej, trudności z myśleniem i koncentracją, bóle w klatce piersiowej lub okolicy brzucha, uczucie kołatanie serca, problemy z zasypianiem, zawroty głowy, wysypka, zmiany w nastroju, zmiany w cyklu miesiączkowym.

Potwierdzenie zainfekowania organizmu dziecka wirusem odbywa się na bazie specyficznych testów antygenowych, genetycznych lub serologicznych, a następnie prowadzi się obserwację w kierunku rozwoju objawów choroby. W przypadku potwierdzenia infekcji, konieczna jest izolacja chroniąca najbliższe otoczenia, choć bardzo często choroba dzieci  przebiega równocześnie z chorobą całej rodziny. COVID-19 zarówno w populacji dzieci, jak i dorosłych nie ma jednorodnego przebiegu.

Epidemia COVID-19 w środowisku dzieci objęła kilka obszarów wymagających postępowania fizjoterapeutycznego. Wśród nich wyróżnić można:

1. konsekwencje związane z przebiegiem infekcji;
2. rehabilitację po przebytej chorobie;
3. konieczność kontynuacji usprawniania z powodu innych, równolegle występujących jednostek chorobowych;
4. konsekwencje wynikające z izolacji społecznej i siedzącego trybu życia.

Po zakwalifikowania dziecka do usprawniania zaleca się:

• ćwiczenia oddechowe wolne torem przeponowym i brzusznym,
• ćwiczenia ogólnokształtujące,
• rozluźnienie mięśni klatki piersiowej, zwłaszcza mięśni międzyżebrowych, utrzymanie zakresu ruchomości klatki piersiowej,
• mobilizację przepony.

Z uwagi na dużą zmienność objawów oraz możliwość dynamicznie pojawiających się zmian w stanie zdrowia, ćwiczenia oraz zabiegi mogą być wdrażane wyłącznie po wnikliwej ocenie pacjenta oraz po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Należy pamiętać, iż jednym z powikłań przebiegu choroby są niespecyficzne zmiany naczyń krwionośnych, w tym tętniaki (również naczyń wieńcowych), których występowanie powinno być jednoznacznie wykluczone w drodze rozszerzonej diagnostyki. Takie zestawienie potencjalnych konsekwencji powoduje, iż wykonywanie ćwiczeń oporowych zarówno dla układu oddechowego, jak i dla całego aparatu ruchowego może być dla dziecka niebezpieczne.

Badanie fizjoterapeutyczne dzieci po przebytym COVID-19 powinno zawierać kompleksową ocenę dróg oddechowych, mięśni oddechowych, ruchomości klatki piersiowej oraz określać stan ogólny pod kątem siły mięśniowej, zakresów ruchomości (również klatki piersiowej), tolerancji wysiłkowej oraz ogólnej aktywności fizycznej. Zaleca się częste pomiary tętna, ciśnienia oraz saturacji, która zarówno u dzieci, jak i u dorosłych powinna przekraczać wartość 95%.

Normatywne wartości tętna spoczynkowego oraz ciśnienia tętniczego krwi u dzieci przedstawiono w tabeli:

Wartościowym pomiarem diagnostycznym w leczeniu dzieci po przebytej infekcji Covid-19 jest spirometria. Parametry spirometryczne są istotną składową służącą do oceny wyjściowej stanu dziecka w momencie rozpoczęcia leczenia, jak i pozwalają na systematyczną ocenę zmian wynikających z procesu leczenia. Pozwala ona przede wszystkim na ocenę objętości i pojemności płuc, dając tym samym możliwość do wykrycia niewydolności obturacyjnej lub restrykcyjnej układu oddechowego. Pewnym ograniczeniem do wykonania spirometrii u dziecka jest wiek, gdyż powtarzalne i wiarygodne wyniki wymagają pełnego zrozumienia badania oraz maksymalnego zaangażowania. Przyjmuje się, że minimalny wiek pozwalający na wykonanie badania to 7 lat, jednak w dużej mierze zależy to od charakteru i temperamentu dziecka. Wśród przeciwwskazań ogólnych do tego badania wyróżnia się świeżo przebyty zawał serca lub udar mózgu, krwioplucie, odma opłucnowa, stan po świeżo przebytych operacjach okulistycznych, na szczególną uwagę zasługuje występowanie tętniaków układu krwionośnego. Należy pamiętać, iż badanie spirometryczne jest badaniem o bardzo intensywnym zaangażowaniu pacjenta i stanowi niewątpliwie czynnik ryzyka zwłaszcza w sytuacji, kiedy u dziecka mogą występować objawy i powikłania utajone. Do przeciwwskazań względnych można zaliczyć uporczywy kaszel, nudności, wymioty, zawroty głowy, bóle w okolicy klatki piersiowej.

Należy zwracać uwagę na wszelkie niepokojące objawy w czasie prowadzenia fizjoterapii. Zmiany wartości tętna i ciśnienia mają znaczenie w każdym z okresów usprawniania i powinny być regularnie monitorowane, zaś w przypadku odstępstw od normy, dziecko powinno zostać skierowane na pogłębioną diagnostykę.

W okresie późnym choroby powinno rozszerzyć się spektrum czynności fizjoterapeutycznych o:

• ćwiczenia oddechowe pogłębione mięśniami wspomagającymi jakość oddychania,
• w przypadku dzieci leżących, zalecane są częste zmiany pozycji i stopniowa pionizacja,
• oczyszczanie drzewa oskrzelowego, drenaż ułożeniowy powiązany z ćwiczeniami oddechowymi, wibracją i oklepywaniem klatki piersiowej, zaś w przypadku dzieci starszych drenaż autogenny, z pogłębioną oscylacją w trakcie wydłużanego wydechu,
• inhalacje,
• terapię zajęciową zapobiegającą skutkom izolacji,
• ćwiczenia siły i wytrzymałości mięśniowej o umiarkowanym natężeniu,
• stopniowo wdrażane ćwiczenia aerobowe u niskim i umiarkowanym obciążeniu.

Drenaż ułożeniowy polega na ułożeniu dziecka w takiej pozycji, aby uzyskać efekt ewakuacji wydzieliny w kierunku oskrzela głównego. Może być wspomagany osłuchiwaniem lub poprzedzony radiogramem klatki piersiowej, aby w jak najbardziej efektywny sposób oczyścić drzewo oskrzelowe z zalegającej wydzieliny. Należy pamiętać, iż wysięk dominuje w okresie późniejszym choroby i najczęściej jest powiązany z kaszlem pojawiającym się wraz z odksztuszaniem wydzieliny. W tym okresie choroby drenaż można połączyć z oklepywaniem i wibracją. Oklepywanie powinno być dostosowane siłą bodźca do budowy dziecka i przebiegać z częstotliwością około 3 uderzeń na sekundę. W trakcie wykonywania wibracji, powinno się przekazać impuls powstały z potrząsania ręki terapeuty przyłożonej do ciała dziecka przez ścianę klatki piersiowej w taki sposób, aby zaktywizować mięśnie oddechowe i ułatwić wydzielanie wydzieliny z dróg oddechowych.

Z katalogu zabiegów z zakresu fizykoterapii w zależności od stanu dziecka, jego wieku oraz wskazań można rozważyć wykonanie:

• magnetoterapii,
• magnetostymulacji,
• inhalacji wspomagających oczyszczenie drzewa oskrzelowego,
• IR o działaniu przeciwzapalnym,

Rehabilitacja po przebytej chorobie Covid-19

U dzieci, które przeszły pełnoobjawową infekcję Covid-19 należy postępować zgodnie z zasadami przyjętymi w postępowaniu po chorobach wyniszczających. Tutaj w dużej mierze fizjoterapia uzależniona jest od stanu funkcjonalnego dziecka, jego parametrów oddechowych i krążeniowych, ogólnego samopoczucia, jednak należy pamiętać, iż powrót to pełnego funkcjonowania musi następować stopniowo.

Początkowo należy wykonywać ćwiczenia oddechowe angażując zarówno tor górnożebrowy, jak i  dolnożebrowy. W tym postępowaniu mogą okazać się użyteczne ćwiczenia Aloisa Bruggera, których ważnym założeniem jest utrzymanie prawidłowej postawy ciała, z równoczesnym zwiększaniem funkcjonalnym wymiarów przedniej ściany klatki piersiowej. Ćwiczenie wykonywane w pozycji siedzącej, z rotacją kończyn górnych na zewnątrz, w ruchu wolnym lub na przykład z wykorzystaniem taśm elastycznych oraz połączonych z fazami oddychania, może być stosowane zarówno w warunkach gabinetu, jak również jako zadanie do systematycznego wykonywania w domu.

Ważnym elementem usprawniania w okresie późnym jest aktywizacja przepony, poprzez jej mobilizację manualną oraz funkcjonalną. W technikach tych zwiększa się ruchomość łuków żebrowych oraz zwiększa mobilność przepony. Dla zwiększenia efektu terapeutycznego warto wykorzystywać ćwiczenia zwiększające ruchomość klatki piersiowej i poprawiające elastyczność mięśni tułowia. Można w tym celu wykorzystać ćwiczenia czynne wolne, jak również techniki i pozycje, które znane są z metod terapeutycznych wykorzystywanych np. w korekcji wad postawy.

W dalszym okresie usprawniania istotne znaczenie odgrywają spacery, jazda na rowerze. Można zaadaptować również masz z kijkami, który choć niezbyt popularny wśród dzieci, może być ciekawą formą rekonwalescencji. Istotnym jest dążenie do poziomu zalecanego przez WHO wskazującego, iż dzieci w wieku pomiędzy 5 a 17 rokiem życia powinny podejmować aktywność fizyczną w wymiarze około 60 minut dziennie.

Konsekwencje wynikające z  okresu pandemii były różnorodne:

1. małe dzieci, w wieku niemowlęcym i wczesnioszkolnym:

• nie miały kontaktu z twarzami zasłoniętymi maseczkami,
• często po urodzeniu, z uwagi na infekcję nie miały kontaktu z mamą,
• diagnoza była często opóźniona, a terapia niemożliwa, ograniczona lub zdalna,

1. starsze dzieci

• zajęcia szkolne odbywały się w formie zdalnej,
• zajęcia wychowania fizycznego odbywały się w warunkach silnie ograniczonych,
• zdecydowanie zwiększył się czas przebywania przed komputerem, który już w chwili obecnej przejawia się zwiększeniem dolegliwości bólowych układu ruchu oraz wad postawy, a także wad wzroku,
• komputer/smartfon były jedynymi źródłami komunikacji między rówieśnikami, co może przyczynić się do zaburzeń w relacjach społecznych, zaburzeniach psychicznych i innych,
• zdecydowanie zmniejszyła się aktywność fizyczna, skutkująca chociażby zwiększeniem masy ciała dużego odsetka dzieci.

Piśmiennictwo:

Camila G Ribas, Valéria C Neves, Emilly F de Souza, et al. Practice Recommendations for the Physiotherapy in a Pediatric Intensive Care Unit: COVID-19. Medical and Clinical Research 2020;1(1):1-2

Chen Z-M, Fu J-F, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendation for pediatric respiratory infectioncaused by the 2019 novel coronavirus World J Pediatr 2020 Feb 5: 1 – 7

Hashemipour SMA, Ghiasi N, Arzani P, Valizadeh R. Feasibility of pulmonary physiotherapy in pediatric patients with COVID-19. Epidemiology and Prevention 2021; 24: DOI:10.34172/ipp.2021.24

L’Huillier AG, Torriani G,  Pigny F, Kaiser L,  Eckerle I. Culture-Competent SARS-CoV-2 in Nasopharynx of Symptomatic Neonates, Children, and Adolescents. Emerg Infect Dis. 2020 Oct; 26 (10): 2494 – 2497

Lawrensia S, Henrina J, Wijaya E, et al. Pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2: new challenge amid the pandemic. SN Comprehensive Clinical Medicine 2020;2: 2077-2085

Magalhães PF, Lanza FC, Bernardo Figueiredo B Clinical features and physiotherapy management for Covid-19 in children. Minerva Pediatrica 2020, DOI: 10.23736/s0026 4946.20.06100-9

Mehta NS, Mytton OT, Mullins EWS, Fowler TA. SARS-CoV-2 (COVID-19): What Do We Know About Children? Clinical Infectious Diseases, Volume 71, Issue 9, 1 November 2020, Pages 2469–2479.

Okarska-Napierała M, Ludwikowska K, Jackowska T, et al. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19. Przegląd Pediatryczny 2021; 50(2:1-11

Parri M, Lenge M.  Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. N Engl J Med. 2020 May1: NEJMc2007617

Pollán M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study. Lancet 2020 22 – 28 August; 396 (10250): 535 – 544

Posfay-Barbe KM, Wagner N, Gauthey M, Moussaoui D. COVID-19 in Children and the Dynamics of Infection in Families. Pediatrics 2020, 146 (2) e20201576

Stringhini S, Wiśniak A,  Piumatti G et al. Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2 IgG antibodies in Geneva, Switzerland (SEROCoV-POP): a population-based study. Lancet 2020 1 – 7, August; 396 (10247): 313 – 319

Whixtteker E, Bamford A, Kenny J, et. al. Clinical characteristic of 58 children with pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA 2020;259-269.DOI10.1001/jama.2020.10369

Ziarniak M, Sosnowska J, Chmaj-Wierzchowska K, et al. COVID-19 – epidemiologia, obraz kliniczny oraz postępowanie z ciężarną i noworodkiem. Standardy Medyczne 2021;17:48-59