Fizjoterapia dzieci z zespołem PIMS

Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci po przechorowaniu COVID-19, nazywany jest albo PIMS (pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2) albo MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children). W obu przypadkach chodzi o zespół niespecyficznych powikłań po przebytym COVID-19. Jego przyczyną jest reakcja immunologiczna na przebytą infekcję, która pojawia się po dwóch–czterech tygodniach od zakażenia. Może wystąpić on również wtedy, gdy zakażenie przebiegało bez uchwytnych i wyraźnych objawów.

Zespół ten przypomina infekcję, jednak nie jest on zakaźny. Charakteryzuje się przede wszystkim wysoką gorączką oraz współistniejącymi objawami spośród wymienionych poniżej w różnym zestawieniu i o różnym natężeniu:

• ból brzucha o różnym, czasami bardzo dużym nasileniu,
• ból głowy,
• ból karku,
• ból gardła,
• biegunka,
• wymioty, nudności,
• wysypka, która może się pojawić w różnych okolicach ciała i może różnie wyglądać, najczęściej jednak jako różowe plamy lub pierścienie,
• zapalenie spojówek z ich zaczerwienieniem,
• spierzchnięcie ust,
• zmiany na języku w kolorze żywoczerwonym, a na jego powierzchni pojawiają się drobne krostki przypominające powierzchnię truskawki,
• obrzęki dłoni i stóp,
• osłabienie fizyczne,
• powiększone węzły chłonne.

Objawy PIMS mogą pojawiać się niejednorodnie i niespecyficznie w kolejnych dniach choroby. Jego przebieg może mieć różne nasilenie, intensywność, od łagodnego do ciężkiego i z niepewnym rokowaniem. Mogą również pojawiać się dolegliwości charakterystyczne dla różnych układów które przedstawiono w tabeli 1.

Tab. 1. Zestawienie objawów PIMS z poszczególnymi układami.

U części chorych może dochodzić do powikłań kardiologicznych, wstrząsu i ostrej niewydolności wielonarządowej.

Nie ma niestety jednoznacznej procedury diagnostycznej, która mogłaby potwierdzić lub wykluczyć tą chorobę. W dużej mierze trafna diagnoza zależy od doświadczenia lekarza
i spójnej charakterystyki objawów. Badania laboratoryjne wskazują na znaczne podwyższenie różnych wykładników stanu zapalnego, zwiększenie liczby limfocytów w morfologii, zaburzenia jonów i białek, a także wysokie stężenie markerów uszkodzenia serca.

O ile COVID-19 o łagodnym przebiegu może być leczony w domu pod opieką lekarza,
o tyle każde dziecko, u którego istnieje podejrzenie PIMS, powinno być kierowane do szpitala. Wynika to z dwóch powodów:

• stan zdrowia dziecka może się gwałtownie pogorszyć (najczęściej około piątego lub szóstego dnia od początku objawów),
• mogą pojawić się groźne powikłania, np. tętniaki naczyń wieńcowych serca (jak w chorobie Kawasakiego), zarówno na początku choroby, jak i po kilku tygodniach jej trwania. Ten objaw jest jedną z możliwych przyczyn śmierci dziecka i zawsze należy go założyć przed rozpoczęciem usprawniania.

Chorobę leczy się specjalistycznymi lekami podawanymi w warunkach klinicznych: immunoglobulinami, glikokortykosteroidami dożylnymi, lekami biologicznymi. Wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia zazwyczaj szybko poprawia stan zdrowia dziecka, a także zmniejsza także ryzyko powikłań. Stąd niezwykle ważnym elementem leczenia jest wczesna diagnoza i postępowanie prowadzone odpowiednio do bieżącego stanu chorego.

Usprawnianie w trakcie trwania infekcji

W trakcie ostrego przebiegu choroby największym wyzwaniem jest przeprowadzenie fizjoterapii  w okresie, kiedy nie występują przeciwwskazania związane z podwyższoną ciepłotą ciała, która może osiągać nawet 40 stopni. W okresie tym, niestabilność hemodynamiczna oraz prawdopodobne uszkodzenie mięśnia sercowego są głównym ograniczeniem wskazań do fizjoterapii. W dalszym okresie należy stopniowo wdrażać fizjoterapię, która powinna być ukierunkowana na:

• utrzymaniu prawidłowej wentylacji,
• ograniczenie konsekwencji unieruchomienia zarówno w aspekcie aparatu ruchu, jak również skóry i tkanki podskórnej,
• utrzymanie funkcji klatki piersiowej i przepony.

W okresie ostrym choroby, o ile dziecko zostanie zakwalifikowane do usprawniania zaleca się:

• ćwiczenia oddechowe wolne torem przeponowym i brzusznym,
• pozycje ułożeniowe zapewniające wygodę, ale również zapobiegające ewentualnemu rozwojowi odleżyn i ograniczeń ruchomości,
• rozluźnienie mięśni klatki piersiowej, zwłaszcza mięśni międzyżebrowych, utrzymanie zakresu ruchomości klatki piersiowej i obręczy barkowej,
• mobilizację przepony,

Z uwagi na dużą zmienność objawów oraz możliwość dynamicznie pojawiających się zmian w stanie zdrowia, ćwiczenia oraz zabiegi powinny być wdrażane wyłącznie po wnikliwej ocenie pacjenta, każdorazowo przed rozpoczęciem usprawniania oraz po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Należy pamiętać, iż jednym z powikłań przebiegu choroby są niespecyficzne zmiany w naczyniach krwionośnych, w tym tętniaki (również naczyń wieńcowych), których występowanie powinno być jednoznacznie wykluczone w drodze rozszerzonej diagnostyki. Takie zestawienie potencjalnych konsekwencji powoduje, iż wykonywanie ćwiczeń oporowych dla całego aparatu ruchu może być dla dziecka niebezpieczne.

Wraz z poprawą stanu zdrowia, rehabilitacja powinna być ukierunkowana na poprawę funkcji oddechowej klatki piersiowej oraz ćwiczenia zapewniające utrzymywanie prawidłowej postawy w pozycji siedzącej, stojącej, a także w trakcie chodzenia. W miarę, jak stan dziecka ulega poprawie, włącza się ćwiczenia czynności dnia codziennego, w miarę możliwości również w terenie, na świeżym powietrzu. Pod kontrolą lekarza, powinno włączać się ćwiczenia aerobowe na bieżni, na cykloergometrze, a także w wodzie.

Powinno zwracać się uwagę na prawidłową pozycję oraz prawidłową jakość wykonywanych ruchów. Nie wolno bagatelizować objawów niepożądanych, które mogą pojawiać się w trakcie usprawniania. Do każdego z nich, należy podejść indywidualnie i w każdym niejasnym przypadku skonsultować z zespołem klinicznym.

Piśmiennictwo

Camila G Ribas, Valéria C Neves, Emilly F de Souza, et al. Practice Recommendations for the Physiotherapy in a Pediatric Intensive Care Unit: COVID-19. Medical and Clinical Research 2020;1(1):1-2

Hashemipour SMA, Ghiasi N, Arzani P, Valizadeh R. Feasibility of pulmonary physiotherapy in pediatric patients with COVID-19. Epidemiology and Prevention 2021; 24: DOI:10.34172/ipp.2021.24

Lawrensia S, Henrina J, Wijaya E, et al. Pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2: new challenge amid the pandemic. SN Comprehensive Clinical Medicine 2020;2: 2077-2085

Magalhães PF, Lanza FC, Bernardo Figueiredo B Clinical features and physiotherapy management for Covid-19 in children. Minerva Pediatrica 2020, DOI: 10.23736/s0026 4946.20.06100-9

Okarska-Napierała M, Ludwikowska K, Jackowska T, et al. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19. Przegląd Pediatryczny 2021; 50(2:1-11

Whixtteker E, Bamford A, Kenny J, et. al. Clinical characteristic of 58 children with pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA 2020;259-269.DOI10.1001/jama.2020.10369

Ziarniak M, Sosnowska J, Chmaj-Wierzchowska K, et al. COVID-19 – epidemiologia, obraz klinicznyoraz postępowanie z ciężarną i noworodkiem. Standardy Medyczne 2021;17:48-59