Indywidualna karta pacjenta

„Fizjoterapeuta jest obowiązany: (…) prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną (…)” Samodzielność zawodowa wiąże się ze szczególną odpowiedzialnością za należyte, zgodne ze standardami i wiedzą medyczną wykonywanie obowiązków. Jednym z nich jest ustawowy obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Od tego zapisu nie ma żadnych odstępstw. Każdy fizjoterapeuta ma więc bezwzględny obowiązek prawny prowadzenia dokumentacji medycznej i każdy pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Koniecznie trzeba pamiętać, iż dokumentacja medyczna to najważniejszy dowód w ewentualnej sprawie o błąd medyczny. Elementy dokumentacji medycznej Dokumentacja medyczna to chronologiczny zbiór danych, który dotyczy stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Obowiązkowe elementy dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutę zostały opisane w § 54 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z przywołanym § 54 Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację: zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych; indywidualną w formie karty pacjenta. Księga rejestrowa podmiotu leczniczego w ramach, którego realizowane są świadczenia fizjoterapeutyczne musi zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego realizującego świadczenie zdrowotne, które winno zawierać: nazwę podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, nazwę zakładu, a w przypadku podmiotu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych; Indywidualna karta pacjenta musi zawierać poprawną identyfikację pacjenta, która zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta powinna zawierać: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania. Kolejnym elementem, który koniecznie powinien znaleźć swoje miejsce w dokumentacji stanowią dane pozwalające na identyfikację fizjoterapeuty udzielającego świadczenia. Są to: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu – podpis; Kolejny element to opis medyczny przypadku dotyczący ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz wizyt i świadczeń ambulatoryjnych lub wizyt i świadczeń domowych. W pierwszej części powinny znaleźć się informacje stałe, niezmienne wynikające z profilu zdrowotnego pacjenta, jak np. informacje o: przebytych chorobach, urazach, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych, orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. W drugiej części winien znaleźć się dokładny opis przebiegu wizyty. W przypadku świadczeń fizjoterapeutycznych powinna ona zawierać: datę wizyty ambulatoryjnej lub wizyty domowej, dane z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, adnotacje o zaleceniach, wynik badań fizjoterapeutycznych wraz z opisem, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, Każdy wpis w